......(İlinizdeki/İkçenizdeki)..... CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA

Müşteki: Adı ve Soyadı (Adres)

Sanık: Adı ve Soyadı (Adres)

Suç Tarihi: …………..

Olaylar:

1................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..

2................................................. .................................................. .
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..
.................................................. .................................................. ..

3. Sanığın eylemi suç teşkil ettiğinden gerekli kovuşturmanın yapılarak sanığın cezalandırılması için Savcılığınıza müracaat zorunluluğu doğmuştur.


Sonuç ve İstem: Sanık hakkında gerekli kovuşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.


Saygılarımla
(Tarih)

Şikâyetçi: (Adı ve Soyadı)
(İmza)

Deliller: Gerekli *SS, mail adresleri, vs (aşağıda isim ve adresleri belirtilen tanıklar) her türlü delil.


Umarım yararı olur...